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16/01/2017

Pour l'assurance-maladie universelle: Martin Hirsch et Didier Tabureau.

La sécurité sociale depuis 1945 n’a cessé, en général, de s’élargir et de s’approfondir. C’est une conquête française à protéger, lors de l’élection présidentielle par exemple,  contre « les casseurs politiques », idéologues bloqués par leur méconnaissance du système et sans capacité d’innovation démocratique progressiste.

Martin Hirsch, ancien membre du gouvernement de François Fillon, est directeur général de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris. Il connaît le sujet ! Didier Tabuteau est responsable de la chaire santé de Sciences Po. Ils s’expriment ensemble dans le journal « Le Monde » des 15 et 16/01/2017. Contre les vents mauvais d’actualité, Ils appellent à la création d’une assurance-maladie universelle. Extraits.

Leur diagnostic.

En 2014, la dépense courante de santé de la France était, dans les statistiques de l’OCDE, de 11,1% de la richesse nationale, soit moins que la Suisse et le japon et à un niveau comparable à celui de l’Allemagne, de la Suède ou des Pays-Bas. Les Etats-Unis dépensent plus, le Royaume-Uni manque de moyens pour la santé...

L’espérance de vie, en France est élevée mais révèle de profondes inégalités sociales. Les soins dispensés sont d’une qualité reconnue mais l’accès aux soins souffre de disparités territoriales et la prévention resta à la traîne. L’accès aux innovations reste globalement bon, même si les coûts démesurés de nouveaux traitements le menacent... Les  indices  convergent pour considérer que les performances de notre système de santé sont parmi les meilleures...

Est-ce à dire qu’il ne faut rien changer ? A l’évidence, non...

Leur pronostic.

Un système de santé doit constamment évoluer pour rester performant et égalitaire. L’avenir, ce sont des maladies chroniques, de plus en plus fréquentes, dans une population vieillissante, les défis renouvelés de la prévention, notamment les risques environnementaux, les progrès des technologies de l’information, qui vont révolutionner les pratiques et les organisations. Sans oublier les menaces d’accentuation des inégalités sociales et territoriales. Si rien n’est fait, notre système risque de ne pas résister aux tensions contradictoires entre les réalités épidémiologiques et technologiques, les contraintes financières et les aspirations des professionnels comme les besoins des malades.

Leur traitement.

Des réformes ont été réalisées, d’autres sont à mener...Mais pour faire tout cela, il faut rationaliser le financement du système et l’emploi des ressources. Une réforme majeure peut être faite à contre-courant de la pensée dominante permettant à la fois d’améliorer la protection des Français et de réduire les dépenses : étendre l’assurance- maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la sécurité sociale la couverture complémentaire aujourd’hui essentiellement assurée par les mutuelles et les assurances. Il s’agit ni plus ni moins d’étendre à l’ensemble de la France, en le complétant, ce qui existe déjà en Alsace-Moselle. Une assurance-maladie vraiment universelle, ce n’est pas une utopie, ce n’est pas un rêve coûteux, c’est une source d’économie et d’amélioration.

Notre système comporte deux étages. Le premier c’est l’assurance maladie, la « Sécu », qui couvre aujourd’hui environ 77 % des dépenses de soins. Elle prend en charge 100 %, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, les affections de longue durée (ALD), une grande partie des soins hospitaliers et certaines catégories de maladie (accidents du travail...). Elle couvre beaucoup moins les dépenses de médecine de ville (hors ALD), où le taux de remboursement est inférieur à 50%...La protection complémentaire couvre aujourd’hui 95 % de la population et finance près de 14% des dépenses de soins. Cet étage est devenu récemment obligatoire pour les salariés. Un tel système avec un seul payeur au premier étage et un deuxième morcelé entre plus de 500 organismes complémentaires est source de complexité, de coût et d’iniquité...Un même dossier est traité deux fois (par l’hôpital et le médecin), une fois par la Sécu, l’autre fois par la mutuelle du patient. Ce sont des centaines de millions d’opérations administratives ainsi faites en double.

Deux problèmes à régler.

Cette complexité a un coût faramineux...L’Assurance-maladie, pour rembourser 150 milliards par an, dépense 6,5 milliards en gestion (4 % de ses coûts). Les assurances complémentaires dépensent également 6 milliards de frais de gestion pour couvrir 32 milliards de dépenses maladies (19 %) avec une variabilité forte selon les organismes. La fusion de ces deux étages permettrait de diviser par deux les frais de gestion de l’ensemble de l’assurance maladie, et donc d’économiser environ 6 milliards d’euros par an sans affaiblir la protection d’aucun assuré et, au contraire, en améliorant l’accès aux soins (et encore ces 6 milliards ne sont que des gains directs, les économies induites étant encore supérieures...).

Cette nouvelle assurance-maladie, véritable «Sécurité sociale intégrale » entraînerait des simplifications en chaîne...Cette réforme, qui serait un bel hommage aux créateurs de la Sécurité sociale, s’oppose, il est vrai, à l’idée selon laquelle il convient de modérer les dépenses de santé en laissant une part à la charge de l’assuré. Cette idée, qui a justifié la création de « tickets modérateurs » n’a jamais fait la preuve de son efficacité ...

Il ne serait pas choquant de prélever quelques euros chaque fois qu’un patient sans s’être décommandé, n’honore pas un rendez-vous. Cela serait un vrai acte de responsabilisation au profit de la collectivité et un signe de reconnaissance à l’égard des professionnels...

La création d’une assurance- maladie intégrale suppose de savoir régler deux problèmes. D’abord celui des dépassements d’honoraires...Les dépassements pourraient être progressivement réduits en revalorisant la rémunération des professionnels dont les tarifs sont actuellement sous-cotés. En dehors des soins dentaires, les dépassements d’honoraires représentent environ 1,5% des dépenses de santé soit environ 2,2 milliards d’euros. Le deuxième est le devenir des mutuelles. Si la réforme se fait sur une période d’environ cinq ans, il est possible d’intégrer une partie de leurs personnels dans les équipes de l’Assurance-maladie qui connaîtront d’importants départs à la retraite  dans les cinq ans. Il est aussi envisageable de favoriser la reconversion des mutuelles en opérateurs de soins.  On le voit, c’est une réforme d’importance qui peut rencontrer des résistances. C’est également un sujet qui préoccupe chaque Français. C’est pourquoi, il ne serait pas illégitime de la réaliser par référendum. La loi qui serait soumise au peuple français pourrait prévoir une période de transition de quatre ou cinq ans pendant laquelle chaque assuré social pourrait choisir, moyennant une surcotisation, une complémentaire publique gérée par la Sécurité sociale, comme c’est le cas actuellement pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, ou garder une assurance complémentaire privée, à laquelle il serait fait obligation d’afficher le montant de ses frais de gestion...Une telle réforme (qui permettrait d’injecter des milliards dans notre système)...ne doit pas occulter les autres évolutions souhaitables de notre système de santé.

Annie Keszey.

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