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16/01/2017

Pour l'assurance-maladie universelle: Martin Hirsch et Didier Tabureau.

La sécurité sociale depuis 1945 n’a cessé, en général, de s’élargir et de s’approfondir. C’est une conquête française à protéger, lors de l’élection présidentielle par exemple,  contre « les casseurs politiques », idéologues bloqués par leur méconnaissance du système et sans capacité d’innovation démocratique progressiste.

Martin Hirsch, ancien membre du gouvernement de François Fillon, est directeur général de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris. Il connaît le sujet ! Didier Tabuteau est responsable de la chaire santé de Sciences Po. Ils s’expriment ensemble dans le journal « Le Monde » des 15 et 16/01/2017. Contre les vents mauvais d’actualité, Ils appellent à la création d’une assurance-maladie universelle. Extraits.

Leur diagnostic.

En 2014, la dépense courante de santé de la France était, dans les statistiques de l’OCDE, de 11,1% de la richesse nationale, soit moins que la Suisse et le japon et à un niveau comparable à celui de l’Allemagne, de la Suède ou des Pays-Bas. Les Etats-Unis dépensent plus, le Royaume-Uni manque de moyens pour la santé...

L’espérance de vie, en France est élevée mais révèle de profondes inégalités sociales. Les soins dispensés sont d’une qualité reconnue mais l’accès aux soins souffre de disparités territoriales et la prévention resta à la traîne. L’accès aux innovations reste globalement bon, même si les coûts démesurés de nouveaux traitements le menacent... Les  indices  convergent pour considérer que les performances de notre système de santé sont parmi les meilleures...

Est-ce à dire qu’il ne faut rien changer ? A l’évidence, non...

Leur pronostic.

Un système de santé doit constamment évoluer pour rester performant et égalitaire. L’avenir, ce sont des maladies chroniques, de plus en plus fréquentes, dans une population vieillissante, les défis renouvelés de la prévention, notamment les risques environnementaux, les progrès des technologies de l’information, qui vont révolutionner les pratiques et les organisations. Sans oublier les menaces d’accentuation des inégalités sociales et territoriales. Si rien n’est fait, notre système risque de ne pas résister aux tensions contradictoires entre les réalités épidémiologiques et technologiques, les contraintes financières et les aspirations des professionnels comme les besoins des malades.

Leur traitement.

Des réformes ont été réalisées, d’autres sont à mener...Mais pour faire tout cela, il faut rationaliser le financement du système et l’emploi des ressources. Une réforme majeure peut être faite à contre-courant de la pensée dominante permettant à la fois d’améliorer la protection des Français et de réduire les dépenses : étendre l’assurance- maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la sécurité sociale la couverture complémentaire aujourd’hui essentiellement assurée par les mutuelles et les assurances. Il s’agit ni plus ni moins d’étendre à l’ensemble de la France, en le complétant, ce qui existe déjà en Alsace-Moselle. Une assurance-maladie vraiment universelle, ce n’est pas une utopie, ce n’est pas un rêve coûteux, c’est une source d’économie et d’amélioration.

Notre système comporte deux étages. Le premier c’est l’assurance maladie, la « Sécu », qui couvre aujourd’hui environ 77 % des dépenses de soins. Elle prend en charge 100 %, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, les affections de longue durée (ALD), une grande partie des soins hospitaliers et certaines catégories de maladie (accidents du travail...). Elle couvre beaucoup moins les dépenses de médecine de ville (hors ALD), où le taux de remboursement est inférieur à 50%...La protection complémentaire couvre aujourd’hui 95 % de la population et finance près de 14% des dépenses de soins. Cet étage est devenu récemment obligatoire pour les salariés. Un tel système avec un seul payeur au premier étage et un deuxième morcelé entre plus de 500 organismes complémentaires est source de complexité, de coût et d’iniquité...Un même dossier est traité deux fois (par l’hôpital et le médecin), une fois par la Sécu, l’autre fois par la mutuelle du patient. Ce sont des centaines de millions d’opérations administratives ainsi faites en double.

Deux problèmes à régler.

Cette complexité a un coût faramineux...L’Assurance-maladie, pour rembourser 150 milliards par an, dépense 6,5 milliards en gestion (4 % de ses coûts). Les assurances complémentaires dépensent également 6 milliards de frais de gestion pour couvrir 32 milliards de dépenses maladies (19 %) avec une variabilité forte selon les organismes. La fusion de ces deux étages permettrait de diviser par deux les frais de gestion de l’ensemble de l’assurance maladie, et donc d’économiser environ 6 milliards d’euros par an sans affaiblir la protection d’aucun assuré et, au contraire, en améliorant l’accès aux soins (et encore ces 6 milliards ne sont que des gains directs, les économies induites étant encore supérieures...).

Cette nouvelle assurance-maladie, véritable «Sécurité sociale intégrale » entraînerait des simplifications en chaîne...Cette réforme, qui serait un bel hommage aux créateurs de la Sécurité sociale, s’oppose, il est vrai, à l’idée selon laquelle il convient de modérer les dépenses de santé en laissant une part à la charge de l’assuré. Cette idée, qui a justifié la création de « tickets modérateurs » n’a jamais fait la preuve de son efficacité ...

Il ne serait pas choquant de prélever quelques euros chaque fois qu’un patient sans s’être décommandé, n’honore pas un rendez-vous. Cela serait un vrai acte de responsabilisation au profit de la collectivité et un signe de reconnaissance à l’égard des professionnels...

La création d’une assurance- maladie intégrale suppose de savoir régler deux problèmes. D’abord celui des dépassements d’honoraires...Les dépassements pourraient être progressivement réduits en revalorisant la rémunération des professionnels dont les tarifs sont actuellement sous-cotés. En dehors des soins dentaires, les dépassements d’honoraires représentent environ 1,5% des dépenses de santé soit environ 2,2 milliards d’euros. Le deuxième est le devenir des mutuelles. Si la réforme se fait sur une période d’environ cinq ans, il est possible d’intégrer une partie de leurs personnels dans les équipes de l’Assurance-maladie qui connaîtront d’importants départs à la retraite  dans les cinq ans. Il est aussi envisageable de favoriser la reconversion des mutuelles en opérateurs de soins.  On le voit, c’est une réforme d’importance qui peut rencontrer des résistances. C’est également un sujet qui préoccupe chaque Français. C’est pourquoi, il ne serait pas illégitime de la réaliser par référendum. La loi qui serait soumise au peuple français pourrait prévoir une période de transition de quatre ou cinq ans pendant laquelle chaque assuré social pourrait choisir, moyennant une surcotisation, une complémentaire publique gérée par la Sécurité sociale, comme c’est le cas actuellement pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, ou garder une assurance complémentaire privée, à laquelle il serait fait obligation d’afficher le montant de ses frais de gestion...Une telle réforme (qui permettrait d’injecter des milliards dans notre système)...ne doit pas occulter les autres évolutions souhaitables de notre système de santé.

Annie Keszey.

12/05/2015

LA Réforme des collèges.

Une « Dédaigneuse ingénue*» : Madame Najat Vallaud- Belkacem. 

La faiblesse générale et le danger de la réforme de la ministre de l’Education Nationale. 

L’égalité des chances, l’accroissement des pratiques informatiques, le soutien en groupes réduits, le développement de l’autonomie et du travail en équipe, l’acquisition de méthodes sont des intentions théoriques trentenaires, non réalisées et répétées donc une fois de plus. La lutte subjective et affective contre l’ennui scolaire se substitue à une volonté forte d’éradiquer l’échec scolaire et les dizaines de milliers d’exclusions annuelles d’élèves non diplômés. Le courage personnel durable de l’élève, le travail intense, la rigueur, l’exigence, l’excellence, l’autorité de l’école, sont des termes introuvables ou timidement utilisés dans la réforme !  

La réforme est inutilement globale : elle pouvait s’attaquer aux difficultés et maintenir les réussites. 

Les oppositions sont farouches. L’UMP dont Bruno le Maire, François Fillon, Gérard Larcher et Henri Guaino, l’UDI, le MoDem de François Bayrou, le PS dont Julien Dray, Jean- Marc Ayrault, Jack Lang, Gérard Collomb, Florian Philippot du FN, des intellectuels divers (étrangement qualifiés de « pseudo-intellectuels » par la ministre) tels que Marc Fumaroli, Jacques Julliard, Régis Debré (contre une école Nutella), Pierre Nora, Jean-Claude Michéa, Luc Ferry, Michel Onfray, Frédéric Lazorthes**, Patrick Hetzel (ancien recteur), Alain Finkielkraut, Jean-Pierre Azéma, des journalistes spécialisés,  les syndicats SNALC et SNES..., après des analyses sérieuses consultables sur le web, se prononcent pour la révision ou l’abandon de cette réforme. Jean d’Ormesson*, dans Le Figaro des 9 et 10 mai, s’oppose, lui aussi, fermement, à l’affaiblissement des enseignements du latin et du grec, ces racines de notre langue, à la condamnation à l’oubli des humanités, pan immense de notre littérature. Il reprend les principales inquiétudes déjà émises dans les medias et juge la ministre avec une grande sévérité : il souligne ses rêveries meurtrières et écrit qu’elle est pour la littérature et la culture de ce pays un Terminator de charme, une sirène séduisante dont il faut s’éloigner au plus vite, une espèce d’Attila souriante derrière qui les vertes prairies de la mémoire historique ne repousseraient plus jamais... 

Ces critiques ne relèvent pas d’un combat classique entre droite et gauche, anciens et modernes ou conservateurs et pédagogues : elles sont peu partisanes. (Celle de Szyja Waldman sur les nouveaux programmes d’Histoire recense les évènements mis à la poubelle, mais elle brouille son étude par l’étalement d’une idéologie simpliste).

 

La réforme porte atteinte à notre langue, notre littérature, notre histoire, notre culture. Son évaluation scientifique n’est pas prévue. 

Le Conseil supérieur des programmes, Conseil stratosphérique, s’exprime dans un jargon, un charabia, une novlangue technocratique, d’un snobisme inadapté : un ballon est un référentiel bondissant*...On n’apprend plus une langue étrangère, on se familiarise avec des mobilités virtuelles, on se prépare à des mobilités physiques... 

Quarante- quatre ans au service de l’Education Nationale autorisent à qualifier cette réforme d’IMPOSTURE (involontaire peut- être) particulièrement quand elle introduit, sans professionnalisme, de l’interdisciplinarité.  

La maîtrise des disciplines du socle commun des connaissances, contrôlée par des objectifs clairs, évalués, doit précéder toute interdisciplinarité chaotique. (Des objectifs simples, en toutes disciplines, à la formulation affinée en permanence, tel que « avoir acquis les connaissances prévues de l’orthographe et de la grammaire du français, à la fin de chaque classe », évaluant à la fois les compétences des élèves et celles des professeurs, évitent les dérives prétentieuses.) 

Le texte réformateur accessible sur le site du ministère, s’appuie essentiellement sur les équipes de professeurs. « Les professeurs définiront en équipe les contenus de l’interdisciplinarité...La confiance dans la capacité des équipes pédagogiques et éducatives à définir les réponses aux besoins de leurs élèves est une des clés de la réussite de cette réforme... » 

Oui, mais, dans les collèges, les équipes de professeurs n’existent pas 

Les professeurs ne se réunissent officiellement que le jour de la pré-rentrée et pour les conseils de classe trimestriels. Ils ne travaillent pas  en groupes. 

Leur statut actuel est fait pour un enseignement vertical solitaire et un cloisonnement disciplinaire. Un changement du statut professoral et de la formation des professeurs doit impérativement précéder la mise en place de l’interdisciplinarité afin de ne pas enclencher un désordre institutionnel. Ce n’est pas envisagé. 

Ces projets interdisciplinaires, en équipes d’élèves, existent déjà en lycée : c’est une épreuve de baccalauréat. Or, aucune évaluation de cette pratique, très complexe, n’a été faite et nul ne sait si cette manière indéterminée de travailler agit contre l’échec scolaire, ce qui est un présupposé de la réforme des collèges. 

Pour travailler l’interdisciplinarité avec leurs élèves, l’horaire hebdomadaire des professeurs doit contenir une heure payée, au moins, de travail pédagogique en équipes pluridisciplinaires. Il n’est plus question de maintenir le seul statut de 18 heures de cours hebdomadaires, mais de passer à 17 h+1 h ou à 18 h + 1h supplémentaire. Les professeurs, de plus, accepteraient de doubler cette heure sans élèves, pour se rencontrer pendant ce temps minimal nécessaire. Les heures hebdomadaires des équipes et les salles mises à disposition (salles à trouver) seraient évidemment inscrites dans l’emploi du temps général de rentrée. 

Cette modification statutaire a existé, mais rarement, dans le passé : au collège audiovisuel expérimental de Marly-le-Roi, les professeurs créaient, en équipe, pendant 6 h hebdomadaires sans élèves dont 3 h payées,  des cours transmis par les téléviseurs des classes. Au collège ordinaire de Chambourcy, les équipes disciplinaires organisaient des cours, des progressions et des contrôles communs pour l’ensemble des classes de chaque niveau, 2 h par semaine dont 1 seule heure payée, sur les moyens ordinaires.  

Les professeurs doivent disposer de ce temps pour apprendre aussi les contenus, les méthodes des sujets interdisciplinaires et vérifier l’existence des ouvrages d’information dans les CDI, avant leurs élèves, afin de les guider avec sûreté dans leurs recherches, vers un but défini. La connaissance de la dynamique des groupes devient aussi nécessaire afin de donner aux adultes les compétences nécessaires à la régulation du travail en équipe des élèves. 

Les situations de travail autonome ne sont pas un système D, surtout quand il s’agit d’utiliser à la fois les livres et les supports informatisés de connaissances. Il est regrettable de s’engager dans ces nouvelles pratiques, mangeuses de temps, sans disposer encore d’ouvrages théoriques approfondis exposant l’ensemble des méthodes à acquérir et leurs interférences : techniques de  la prise de notes sur papier (et sur écran d’ordinateur...), de la synthèse, du contournement du copier-coller, de l’analyse critique... 

Il faut aussi beaucoup de temps aux professeurs pour gérer  « les groupes de besoins » cités dans la réforme. Le pédagogue Philippe Meirieu, en particulier, n’est pas obligatoirement connu des professeurs et les principaux- adjoints ne sont sans doute pas accoutumés à  situer ces cours positifs  dans les nouveaux emplois du temps généraux, très contraignants. Il faut, par exemple, aligner les horaires des classes aux professeurs différents, pour une même discipline et sur un même niveau afin de rendre possible la souplesse de construction de ces groupes de besoins.  

François Hollande, pour soutenir la ministre qui lui permet d’ajouter à son bilan une promesse tenue, dans une perspective électorale, évacue les critiques, ce « concert des immobiles ». 

Or, il serait irresponsable, pour les générations futures,  que les citoyens, républicains, attachés aux valeurs fondatrices, acceptent une progression dans un tel bric à brac de propositions brouillonnes**.  

Constituez un groupe de soutien autour de vous, Madame la Ministre, anticipez les conséquences de vos propositions et visez, avec rigueur, l’Excellence pour tous. 

Annie Keszey.